Діагностика та лікування непрохідності маткових труб

Маткові труби – дуже важлива частина жіночої репродуктивної системи. Коли шлях по них перекритий, виникають труднощі із зачаттям, підвищуються ризики позаматкової вагітності. Перевірка прохідності маткових труб проводиться, коли необхідно виявити причину безпліддя. Якщо діагностується непрохідність, лікарі репродуктологи мають способи вирішити цю проблему.

Показання для проведення діагностики

Непрохідність маткових труб зазвичай не дає симптомів. Показаннями для проведення діагностики є:

• необхідність виключити трубний фактор безплідності;
• перенесене хірургічне втручання на трубах – щоб переконатися, що прохідність не порушена внаслідок операції;
• підготовка до проведення внутрішньоматкової штучної інсемінації (ВМІ).

Діагноз безпліддя ставиться гінекологом або репродуктологом, якщо вагітність не настає після 12 місяців активного статевого життя без застосування засобів контрацепції.

Що таке непрохідність маткових труб та трубний фактор?

Маткові або фалопієві труби – тонкий звивистий парний трубчастий орган, що з’єднує порожнину матки з черевною порожниною. Ще одна назва цього органу – яйцевод. У ньому відбувається запліднення та перші стадії розвитку ембріона.

Маткові труби грають одну з ключових ролей у репродукції людини. В одну з труб потрапляє дозріла яйцеклітина після овуляції – свого виходу з яєчника. Тут вона зустрічається із сперматозоїдом, відбувається запліднення. Потім по яйцеводі запліднена яйцеклітина, в якій вже почався поділ, повільно просувається до матки. Через кілька днів вона потрапляє в кінцевий пункт призначення та впроваджується в ендометрій – функціональний шар, що вистилає матку зсередини. Відбувається імплантація, і лише після цього можна говорити про настання вагітності.

Якщо прохідність маткових труб порушена, зустріч яйцеклітини та сперматозоїда може не відбутися. А якщо вона все-таки відбудеться, великий ризик, що запліднена клітина не дістанеться матки, і станеться позаматкова вагітність.

Непрохідністю маткових труб називають синдром, у якому просвіт яйцевода закритий. Цю патологію зазвичай розглядають як наслідок захворювань жіночої репродуктивної системи, а чи не як самостійну хворобу.

Непрохідними можуть бути обидві труби або лише одна – у такому разі вагітність може настати, якщо овуляція відбувається з потрібного боку. Але ймовірність нижче, ніж при обох трубах, що нормально функціонують.

Порушення прохідності маткових труб – одна з найпоширеніших причин невдач із плануванням зачаття. За різними даними частка трубного фактора припадає від 25 до 30% всіх випадків.

Трубний фактор – це коли безпліддя пов’язане з непрохідністю/відсутністю маткових труб унаслідок різних патологій чи оперативних втручань.

Важливо! Порушення прохідності пов’язані з високими ризиками позаматкової вагітності. Якщо труби погано прохідні, але повністю не закриті, то сперматозоїд може вийти потрапити в трубу і запліднити яйцеклітину. Але плодове яйце за розмірами набагато більше сперматозоїда. І воно має всі шанси «застрягти» в матковій трубі на шляху до матки.

Чому маткові труби стають непрохідними?

Синдром непрохідності може розвинутися у жінок будь-якого віку, зокрема у дуже молодих дівчат. Зазвичай до порушень призводить спайковий процес. Утворення спайок у свою чергу може бути результатом:

• перенесених запальних захворювань, у тому числі ІПСШ (хламідіоз, вірус папіломи людини та ін.);
• запальних процесів в органах малого тазу (прямій кишці, сечоводі, яєчнику, очеревині);
• ендометріозу;
• хірургічних втручань на органах малого тазу та черевної порожнини;
• інвазивних діагностичних або лікувальних процедур (вишкрібання порожнини матки, постановка внутрішньоматкової спіралі, гістероскопія тощо);
• післяпологових ускладнень, ускладнень після абортів.

Інші можливі причини порушення прохідності труб:

• вроджені аномалії;
• перекрути маткових труб;
• поліпи матки – новоутворення, що розвиваються з внутрішньої оболонки стінки матки, що мають доброякісний характер;
• здавлювання труби ззовні новоутвореннями в малому тазі (наприклад, кістами), які мають розмір понад 30 мм;
• функціональні розлади: порушення нервової регуляції чи гормонального статусу.

Трубний фактор часто поєднується з перитонеальним, пов’язаним із спайковим процесом у малому тазі. У такому разі говорять про трубно-перитонеальний фактор.

Симптоми та ознаки непрохідності маткових труб

Сама собою непрохідність не загрожує здоров’ю. Зазвичай вона не викликає симптомів і не відчувається жінкою. У більшості випадків необхідність в обстеженні та лікуванні виникає при зверненні до гінеколога чи репродуктолога у зв’язку з безуспішними спробами зачаття.

Тобто основна ознака, що вказує на можливі патологічні зміни, — відсутність результату при активних спробах зачати дитину. У цьому випадку репродуктолог має підстави підозрювати трубний фактор як основну причину безпліддя або одну з причин.

Але симптоми можуть спостерігатися у разі запального процесу. Ось неповний перелік характерних ознак сильного запалення:

• біль унизу живота – від слабких до досить сильних;
• загальна слабкість та підвищена температура тіла;
• гнійні, слизові або пінисті виділення з піхви.

Якщо до спайків та непрохідності привів ендометріоз, то жінку турбують прояви цього захворювання. Ендометріоз – патологічний стан, при якому тканина, схожа на ендометрій, розростається в інших місцях, у тому числі в маткових трубах.

Як він може виявлятися?

• болючі менструації;
• хронічний тазовий біль;
• аномальні маткові кровотечі;
• болі при овуляції та під час статевого акту;
• симптоми з боку шлунково-кишкового тракту та сечової системи (проноси, запори, болі під час сечовипускання, кров у сечі);
• синдром хронічної втоми.

Діагностика непрохідності маткових труб

Отже, необхідність перевірити стан маткових труб найчастіше виникає, коли пара звертається до лікаря-репродуктолога зі скаргами на невдачі із зачаттям. Ще таку перевірку гінекологи призначають після оперативного лікування труб (наприклад, пов’язаного з позаматковою вагітністю) та при підготовці до внутрішньоматкової штучної інсемінації (обов’язкова умова для проведення ЗМІ – проходимі труби).

Підозра на непрохідність може виникнути на основі даних УЗД органів малого тазу, якщо вона виявляє спайки, новоутворення, набряклість тканин або інтенсивне запалення у цій галузі. Але виявити трубний фактор дозволяють лише інструментальні діагностичні методи: рентгенівська гістеросальпінгографія (ГСГ), соногістеросальпінгографія (СГСГ), лапароскопія.

Рентгенівська та ультразвукова гістеросальпінгографія

Як правило, діагностичним методом першої лінії є ГСГ чи СГСГ. Обидві процедури проводяться амбулаторно, проходять за однією схемою, тривають близько 20 хвилин.

Перед дослідженням здаються стандартні аналізи – у майбутньої матері беруть кров для лабораторного дослідження тощо. Пацієнтка знаходиться в гінекологічному кріслі. Лікар акуратно вводить у порожнину матки тонкий катетер, яким вливається стерильний розчин натрію хлорид. Надходження контрастної рідини в маткові труби і далі в черевну порожнину сприймається як непряме підтвердження прохідності. Якщо прохідність порушена спайками чи іншими перешкодами, то контрастна рідина не просувається далі труб.

Різниця між процедурами в тому, що в ході ГСГ оцінка здійснюється за рентгенівським знімком, а при проведенні СГСГ – монітором апарату УЗД.

У нашій клініці лікарі оцінюють прохідність під контролем УЗД. Цей метод ефективний та найбільш безпечний для пацієнтки. Крім соногістеросальпінгографії для нього використовуються назви ехосальпінгографія, ультразвукова ГСГ.

Загальні переваги рентгенівської та ультразвукової ГСГ:

• можливість за 20 хвилин оцінити стан маткових труб, матки та порожнини малого тазу;
• неінвазивність; мінімальний ризик ускладнень;
• гарна переносимість без знеболювання (хоча за бажанням пацієнтки проводиться легка седація, оскільки процедура пов’язана з деяким дискомфортом);
• з безпеки СГСГ виграє у ГСГ. Причина у відсутності рентгенівського випромінювання.

Діагностична лапароскопія

Гістеросальпінгографія з УЗД або рентгеном дозволяє визначити порушення прохідності. Але діагноз обов’язково має бути підтверджений та уточнений ще більш точними методами – за допомогою лапароскопії. Наприклад, за СГСГ лікар передбачає непрохідність. Який характер непрохідності чи піддається висіченню, може показати лише лапароскопія. ⠀

Якщо гістеросальпінгографія показує, що труби прохідні, необхідності в інших методах немає.

Лапароскопія – інвазивне втручання, треба лягати до лікарні, а перед цим здавати чимало аналізів. Діагностична операція, що виконується за допомогою спеціального приладу через мініатюрні проколи на животі, дозволяє візуально оцінити стан маткових труб, виявити патологічні зміни матки та яєчників. Лапароскопія проводиться із загальною анестезією.

Плюс лапароскопічного втручання в тому, що воно дозволяє не тільки оцінити стан внутрішніх органів, але і видалити спайки, що викликали непрохідність, або ендометріоїдні вогнища, якщо в цьому виникає необхідність.

У ході діагностики може бути виявлено непрохідність двох видів:

• повна – просвіт закритий повністю;
• часткова – просвіт залишився, хоч і звужений.

Крім того, розрізняють різні ступені поширеності патологічного процесу: від першої з мінімальними спайками та збереженим просвітом до четвертої, найважчої.

Лікування непрохідності маткових труб

Дізнавшись про діагноз, пацієнти запитують, як відновити прохідність? Напевно, у репродуктологів є препарати, пропивши які, можна звільнити для яйцеклітини шлях до матки? Все не так просто.

Медикаментозне лікування може усунути лише деякі причини спайок – запалення, гормональні порушення, статеві інфекції. З цією метою пацієнтці можуть призначити:

• протизапальні ліки;
• гормональні препарати;
• антибактеріальні засоби

Але прибрати механічну непрохідність лікарське лікування не здатне. Завдання вирішується лише оперативно. Найчастіше гінекологами використовується лапароскопічна хірургія. Трапляється, що спайки усуваються ще під час діагностичної лапароскопії.

Доступ до труб при лапароскопії забезпечується маленькими проколами на животі, потім за допомогою спеціального ендоскопа та мікрохірургічних інструментів оперуючий лікар оглядає органи, по можливості усуває непрохідність та відтворює нормальну анатомію яйцевода. Вибір інструментів залежить від клінічної ситуації.

Для усунення перешкоди або причини стискання труби поряд з лапароскопією можуть використовуватися інші методики хірургічного лікування – лапаротомія або реконструктивна хірургія. В окремих випадках під час втручання різні методи взаємозамінюються – наприклад, якщо виникають нові дані про причину непрохідності.

Грамотно проведена операція дозволяє видалити новоутворення, роз’єднати спайки та інші механічні перешкоди в трубах, зупинити прогресуючий перитоніт, штучно розширити просвіт органу. Здорові тканини при цьому травмуються мінімально, проте після операції потрібен відновлювальний період, і тільки потім гінеколог-репродуктолог відправляє пацієнтку на вагітність.

Які шанси завагітніти після лапароскопії?

На жаль, спонтанна вагітність після хірургічного втручання настає далеко не завжди. Якщо після операції щодо часткової непрохідності досягти заповітного результату іноді вдається, то при тяжких порушеннях це практично неможливо. Точніше, відновити анатомічну будову труб реально, але з відновленням функціональності все непросто.

Пояснює репродуктолог медичного центру Medical Plaza Данкович Наталія Олександрівна: «Справа у внутрішньому шарі, який вистилає маткові труби – він має спеціальні ворсинки чи вії, які допомагають заплідненій яйцеклітині просуватися в матку для імплантації та подальшого розвитку. Саме цей прошарок лікарі та вчені ще не навчилися відновлювати, тому найчастіше після лапароскопії, навіть якщо спостерігається поява прохідності труб, фактично вони не функціональні, і самостійна вагітність малоймовірна».

Медикаментозних або хірургічних методів, які можуть повернути внутрішньому шару маткових труб здатність просувати запліднену яйцеклітину в порожнину матки, не існує.

З цієї причини після лапароскопічних втручань збільшуються ризики позаматкової вагітності. Тому якщо після операції з приводу непрохідності настає самостійна вагітність (судячи із затримки менструації, тестів тощо), то через тиждень після затримки необхідно зробити УЗД, щоб переконатися, що вона не трубна.

Крім того, після оперативного лікування велика ймовірність утворення повторних спайок. Вважається, що у разі ненастання вагітності протягом 6-12 місяців подальші спроби є малоперспективними.

Низька результативність хірургічного втручання – не привід опускати руки. Існує метод подолання трубної безплідності, яка за ефективністю набагато перевершує оперативне лікування. Це екстракорпоральне запліднення.

ЕКЗ при трубному безплідді

Що таке екстракорпоральне запліднення? Спочатку за допомогою гормональних препаратів (гонадотропінів) досягається дозрівання у яєчниках кількох яйцеклітин. Потім їх витягують під час процедури пункції фолікулів. Яйцеклітини в лабораторії запліднюються сперматозоїдами чоловіка та кілька днів культивуються в інкубаторах. Для настання вагітності один із отриманих ембріонів переносять у порожнину матки майбутньої мами спеціальним інструментом. Маткові труби в цьому процесі не задіяні, проведенню процедури не перешкоджає навіть їх відсутність, не кажучи про непрохідність.

Трубний фактор – найсприятливіший діагноз для ЕКЗ. Якщо проблеми із зачаттям пояснюються лише порушеннями прохідності, ймовірність настання вагітності вища, ніж з іншими причинами безпліддя.

Трохи історії. Коли метод лише впроваджувався в медичну практику, він застосовувався переважно при трубному факторі. Перша дитина ЕКЗ народилася у жінки з цим діагнозом. Навіть за недосконалих технологій лікарі досягали успіху, що говорити про сьогоднішній день, коли репродуктивна медицина зробила крок далеко вперед. ЕКЗ має найвищі шанси закінчитися вагітністю з першої ж спроби.

При трубному факторі, якщо він не обтяжений іншими проблемами з репродуктивною системою (наприклад, ендометріозом, синдромом полікістозних яєчників, низьким через вік резервом яєчників), зазвичай проводиться класична програма зі стимуляцією.

Пацієнтці протягом 12-14 днів послідовно вводяться гормони, які викликають дозрівання у яєчниках кількох домінантних фолікулів. Після пункції фолікулів, що проходить із загальною анестезією, ооцити запліднюють спермою партнера, далі ембріони культивують до стадії бластоцисти (5-6 днів) та один, рідше два переносять у матку жінки.

Інші ембріони заморожуються методом вітрифікації і поміщаються в кріосховище до того моменту, поки пара не вирішить прийти в клініку за другою або навіть третьою дитиною. Якщо пара хоче провести преімплантаційну генетичну діагностику ембріонам або за медичними показаннями лікар призначає майбутній мамі кріопротокол, ембріони також заморожується і зберігаються в кріобанку до моменту перенесення.

Все це стосується і ситуації, коли маткових труб немає – наприклад, одна або обидві видалені у зв’язку з гідросальпінксом, позаматковою вагітністю. З іншого боку, зустрічається хибна думка, що для запліднення in vitro обов’язково треба видаляти труби. Нічого подібного. Але якщо є медичні показання, то перед вступом до протоколу хірургічне лікування справді знадобиться. Той самий гідросальпінкс обов’язково видаляється.

Де пройти діагностику та лікування трубного фактора?

У центрі Medical Plaza є всі можливості для виявлення та подолання трубного фактора.

У нас працюють гінекологи-репродуктологи з багаторічним досвідом успішної допомоги пацієнткам, які мріють про вагітність.

Обстеження відбувається відповідно до міжнародних рекомендацій та стандартів. Лікарі використовують максимально безпечні для пацієнток методи інструментальної діагностики.

У клініці є власна лабораторія, тому на здачу аналізів перед процедурами не витрачається багато часу.

Тільки після з’ясування причин проблем із фертильністю гінекологи-репродуктологи розробляють тактику подальших дій. Перед направленням на операцію обов’язково оцінюються шанси на спонтанну вагітність через лікування.

Майбутнім батькам доступні всі ефективні допоміжні репродукції. У разі поєднання жіночого фактора з чоловічим заплідненням проводиться методом ІКСІ. Якщо у майбутньої мами трубна непрохідність поєднується з іншими проблемами, лікар підбирає оптимальну програму ДРТ. Це може бути ЕКЗ з м’якою стимуляцією, довгий протокол, протокол з подвійною стимуляцією.

Рекомендуємо не відкладати відвідування репродуктолога! Непрохідність маткових труб ніяк не впливає на аваріальний резерв або якість яйцеклітин. Однак приблизно з 35 років у жінки зменшується кількість яйцеклітин у кожному циклі та погіршується їх якість, а отже, знижуються шанси на вагітність з першого протоколу ДРТ.